โรคเกาต์

โรคเกาต์

                โรคเกาต์เป็นโรคข้ออักเสบชนิดหนึ่งซึ่งมีต้นเหตุจากผลึกกรดยูริก ส่วนใหญ่โรคเกาต์จะเกิดขึ้นหลังจากมีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงกว่าปกติ (มากกว่า 6.8 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร) มาระยะหนึ่งแล้ว แต่ไม่ใช่ทุกคนที่มีภาวะกรดยูริกในเลือดสูงจะต้องพัฒนาเป็นโรคเกาต์เสมอไป ทั้งนี้กรดยูริกในเลือดที่สูงจะส่งผลให้เกิดการสะสมของผลึกกรดยูริกในเนื้อเยื่อส่วนต่างๆของร่างกายและนำไปสู่อาการต่างๆ เช่น ข้ออักเสบ ก้อนเกาต์หรือก้อนโทฟัส นิ่วที่ไต และประสิทธิภาพการทำงานของไตที่ลดลง

                ระดับกรดยูริกในเลือดและการเกิดโรคเกาต์สัมพันธ์กับยีน (gene) การรับประทานอาหาร และโรคร่วม ยีนจะมีผลต่อการสร้างโปรตีนที่ทำหน้าที่ควบคุมระดับกรดยูริกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการขนส่งขับกรดยูริกออกทางไตซึ่งเป็นกระบวนการควบคุมระดับกรดยูริกในร่างกายที่สำคัญที่สุด การรับประทานอาหารมีผลต่อระดับกรดยูริกในเลือดเพียงบางส่วนเท่านั้น

ปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเกาต์

                โรคเกาต์มักจะเริ่มเกิดในผู้ใหญ่ พบในเด็กได้น้อยมาก โดยพบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง แต่จะพบได้ในผู้หญิงในสัดส่วนมากขึ้นหลังจากเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ทั้งนี้มีปัจจัยเสี่ยงหลายอย่างที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงและนำไปสู่โรคเกาต์ ได้แก่ ความอ้วน โรคไตเรื้อรัง กรรมพันธุ์ การรับประทานยาบางอย่างที่ทำให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูง เช่น ยาไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ ยาไพราซินาไมด์ เป็นต้น การรับประทานอาหารบางชนิดมากเกินไปเป็นระยะเวลานาน เช่น เหล้าเบียร์ เนื้อแดง และน้ำหวาน ก็ส่งผลให้ระดับกรดยูริกในเลือดสูงได้เช่นกัน

ลักษณะอาการของโรคเกาต์

                อาการข้ออักเสบกำเริบเป็นอาการปวดอักเสบของข้ออย่างรุนแรงและเฉียบพลัน ข้อมีลักษณะบวมแดงและกดเจ็บ โดยอาการปวดอักเสบมักจะมากขึ้นอย่างฉับพลันจากที่เป็นปกติถึงจุดที่ปวดอักเสบมากที่สุดภายในระยะเวลา 24 ชั่วโมง และมักจะหายอักเสบภายในไม่กี่วันจนถึง 2 สัปดาห์แม้ว่าจะไม่ได้รับการรักษา หลังจากนั้นโรคเกาต์ก็จะเข้าสู่ช่วงระยะหายอักเสบ แล้วก็มักจะกลับมาอักเสบอีกเป็นช่วงๆ โดยในช่วงแรกมักจะมีข้ออักเสบครั้งละหนึ่งข้อ เช่น ข้อโคนนิ้วหัวแม่เท้า ข้อเท้า หรือข้อกลางเท้า ในช่วงแรกการอักเสบกำเริบแต่ละครั้งอาจทิ้งช่วงห่างเป็นปีได้ หากโรคไม่ได้รับการรักษาระยะห่างของช่วงที่ไม่มีการอักเสบจะหดสั้นเข้า ข้ออักเสบจะถี่ขึ้น กลายเป็นกำเริบปีละหลายครั้ง จำนวนข้อที่อักเสบในแต่ละครั้งก็อาจเพิ่มจำนวนจากกำเริบครั้งละหนึ่งข้อเป็นกำเริบครั้งละหลายข้อ ข้อที่ไม่เคยมีการอักเสบก็จะมีการอักเสบ ข้อที่มักจะไม่มีการอักเสบในช่วงแรก เช่น ข้อนิ้วมือ ข้อมือ หรือ ข้อศอก เป็นต้น ก็อาจจะมีการอักเสบขึ้นได้ ระยะเวลาช่วงที่ข้อมีการอักเสบจนหายอักเสบก็จะนานขึ้น หายยากขึ้น อีกทั้งพัฒนาต่อจนมีก้อนโทฟัสเกิดขึ้นตามส่วนต่างๆของร่างกาย เช่น โคนนิ้วหัวแม่เท้า ตาตุ่ม ศอก หรือใบหู เป็นต้น ก้อนโทฟัสอาจโตขึ้นจนมีการทำลายกระดูก ทำให้เกิดข้อผิดรูปได้ โดยทั่วไปก้อนโทฟัสมักจะไม่มีอาการปวดอักเสบ แต่ทั้งนี้ก้อนโทฟัสก็อาจมีการอักเสบได้เช่นกัน

การวินิจฉัยโรคเกาต์

                สาเหตุของข้ออักเสบนั้นอาจเกิดขึ้นได้จากหลายโรค แพทย์จะสงสัยว่าผู้ที่มีข้ออักเสบนั้นมีสาเหตุจากโรคเกาต์เมื่อมีประวัติและผลการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับลักษณะของโรคเกาต์ดังที่กล่าวมาแล้ว โดยแพทย์จะหาหลักฐานเพื่อสนับสนุน (หรือคัดค้าน) ข้อสงสัยดังกล่าว ด้วยการตรวจหาผลึกกรดยูริกจากน้ำไขข้อ ซึ่งการตรวจพบผลึกกรดยูริกโดยกล้องจุลทรรศน์หรือกล้องจุลทรรศน์แสงโพลาไรซ์ถือเป็นการยืนยันการวินิจฉัยที่แม่นยำที่สุด ทั้งนี้หากไม่สามารถทำได้ อาจใช้หลักฐานอื่นประกอบ เช่น จากการตรวจพบลักษณะภาพที่เข้าได้กับการตกตะกอนของกรดยูริกในเนื่อเยื่อต่างๆด้วยอัลตราซาวด์หรือเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ชนิด dual energy หรืออาจใช้ประวัติและการตรวจร่างกายที่เข้าได้กับโรคเกาต์เป็นอย่างมากโดยไม่มีโรคอื่นที่อธิบายอาการของผู้ป่วยได้ดีกว่าโรคเกาต์ ร่วมกับการตรวจพบระดับกรดยูริกในเลือดที่สูง ทั้งนี้การตรวจประเมินระดับกรดยูริกอาจจำเป็นต้องตรวจห่างจากช่วงเวลาที่มีการอักเสบของข้อ เนื่องจากช่วงที่มีข้ออักเสบนั้นกรดยูริกอาจอยู่ในระดับค่าปกติได้

การรักษาโรคเกาต์ช่วงที่มีการอักเสบ

                ช่วงที่ผู้ป่วยมีข้ออักเสบนั้นการรักษาหลักคือการระงับการอักเสบ ลดอาการปวดบวม และทำให้หายอักเสบเร็วที่สุดเท่าที่เป็นไปได้ ยาที่ใช้ในการรักษาช่วงนี้จึงใช้เป็นระยะเวลาสั้นๆ ยาที่แพทย์เลือกจะขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น โรคร่วมของผู้ป่วย ความรุนแรงของการอักเสบ เคล็ดลับคือควรได้รับยาระงับการอักเสบเร็วที่สุดจะทำให้ข้ออักเสบที่กำเริบนั้นหายได้เร็ว ในกรณีที่ผู้ป่วยเคยมีประวัติโรคเกาต์อยู่แล้ว แพทย์อาจให้ยาระงับการอักเสบไว้กับผู้ป่วยเพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาได้เร็วหากมีอาการกำเริบ นอกจากยาแล้วการดูแลอื่นๆก็อาจช่วยทุเลาการอักเสบและลดโอกาสการอักเสบที่มากขึ้นได้ เช่น การประคบเย็น และข้อที่กำลังมีการอักเสบควรหลีกเลี่ยงการนวดหรือการใช้ข้อมาก

ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์

                ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (non-steroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ เช่น naproxen, ibuprofen, indomethacin, celecoxib และ etoricoxib เป็นต้น ยาในกลุ่มนี้เมื่อใช้ในขนาดสูงจะช่วยลดการอักเสบและบรรเทาอาการปวดได้ดีมาก แต่ถ้าใช้ยาในขนาดกลางจะมีฤทธิ์เฉพาะบรรเทาปวด การใช้ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์มีข้อควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว เช่น โรคไต โรคตับ โรคหัวใจ มีแผลในกระเพาะอาหาร มีความเสี่ยงในการเลือดออก เช่น กำลังรับประทานยา warfarin

โคลชิซิน

                โคลชิซิน (colchicine) เป็นยาที่ช่วยลดการอักเสบในช่วงที่มีข้ออักเสบเกาต์โดยไม่เพิ่มความเสี่ยงของแผลในกระเพาะอาหาร ไม่มีผลต่อไต แต่พิจารณาลดขนาดยาในผู้ป่วยโรคไต ข้อจำกัดคือโคลชิซินมีประสิทธิภาพในการระงับการอักเสบได้สูงเฉพาะเมื่อรับประทานยาภายใน 24 ชั่วโมงแรกของการกำเริบครั้งนั้นๆ และมีผลข้างเคียงขึ้นกับขนาดของยาในผู้ป่วยแต่ละบุคคล ได้แก่ ท้องเสีย คลื่นไส้อาเจียน หรือปวดท้อง ทั้งนี้วิธีการรับประทานยาในปัจจุบันมีขนาดตำ่กว่าในอดีตเพื่อลดผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารซึ่งเกิดได้บ่อยในการรับประทานยาขนาดสูง

สเตียรอยด์

                สเตียรอยด์เป็นยาที่มีประสิทธิภาพดีในการระงับการอักเสบของข้อ ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ prednisolone, methylprednisolone, dexamethasone และ triamcinolone อาจให้ได้ในรูปแบบรับประทาน ฉีดยาเข้ากล้าม หรือหลอดเลือดดำ ยากลุ่มนี้ไม่มีผลต่อไตหรือการเกิดเลือดออกง่ายแต่มีผลกดภูมิคุ้มกันและระดับนำ้ตาลในเลือดขึ้นชั่วคราว แพทย์จึงมักจะพิจารณาใช้เฉพาะบางกรณี เช่น ข้ออักเสบรุนแรง ข้ออักเสบหลายข้อ ผู้ป่วยที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถรับประทานยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือโคลชิซินได้ ผู้ป่วยที่มีปัญหาโรคไต หรือ ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการเลือดออก แต่ก็จะหลีกเลี่ยงในผู้ป่วยที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อซึ่งยังไม่สามารถควบคุมได้หรือกรณีผู้ป่วยเบาหวานที่ยังควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดี นอกจากนั้นแพทย์อาจเลือกวิธีการฉีดยาเข้าข้อเพื่อให้ได้ประสิทธิภาพที่ดีและลดผลข้างเคียงของสเตียรอยด์ต่อร่างกายในระบบอื่นๆ แต่มีข้อจำกัดที่จะได้ผลเฉพาะข้อที่ฉีดจึงมักจะพิจารณาใช้เฉพาะกรณีข้ออักเสบไม่กี่ข้อ

การรักษาโรคเกาต์เพื่อป้องกันการกำเริบ

                ยาที่นิยมใช้เพื่อป้องกันโรคกำเริบหรือลดโอกาสกำเริบคือโคลชิซินในขนาดต่ำ เช่น รับประทาน 1 เม็ด วันละ 1 ครั้ง โดยมีการปรับยาตามประสิทธิภาพการทำงานของไต ทั้งนี้ผู้ป่วยควรได้รับยาป้องกันข้ออักเสบกำเริบในช่วงแรกของการได้รับยาลดกรดยูริกเนื่องจากข้ออักเสบอาจยังเกิดบ่อยในช่วง 3 - 6 เดือนแรกของการปรับยาลดกรดยูริกแม้ว่าระดับกรดยูริกจะอยู่ในระดับเป้าหมายแล้วก็ตาม แต่ผู้ป่วยไม่ควรรับประทานยา โคลชิซินป้องกันข้ออักเสบเกาต์ต่อเนื่องในระยะยาวโดยไม่ได้รับประทานยาลดกรดยูริกร่วมด้วยเนื่องจากจะส่งผลให้ผู้ป่วยสะสมกรดยูริกในเนื้อเยื่อเพิ่มขึ้นมากจนเป็นก้อนโทฟัสโดยไม่มีอาการข้ออักเสบเตือนได้ ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์หรือยาสเตียรอยด์ในขนาดต่ำอาจถูกนำมาใช้เพื่อป้องกันการกำเริบได้เช่นเดียวกันแต่สงวนไว้เฉพาะกรณีผู้ป่วยที่มีข้อห้ามหรือใช้โคลชิซินไม่ได้ผล

การรักษาโรคเกาต์ด้วยยาลดกรดยูริกในระยะยาว

                การลดระดับกรดยูริกจะช่วยป้องกันข้ออักเสบกำเริบของโรคเกาต์ ป้องกันการเกิดโทฟัส ลดขนาดก้อนโทฟัสที่เกิดขึ้นแล้ว ป้องกันการทำลายข้อและความผิดรูปของข้ออันเนื่องมาจากโรคเกาต์ และอาจชะลอความเสื่อมของไตหรือการเกิดนิ่วที่ไตจากระดับกรดยูริกในเลือดที่สูงในผู้ป่วยโรคเกาต์ โดยเป้าหมายของระดับกรดยูริกในเลือดคือ น้อยกว่า 6 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตร หรืออาจปรับเป้าหมายให้เข้มงวดขึ้นอีกเป็น น้อยกว่า 5 มิลลิกรัมต่อเดซิลิตรในผู้ป่วยโรคเกาต์ที่รุนแรงหรือมีก้อนโทฟัสแล้ว ทั้งนี้ไม่ใช่ผู้ป่วยโรคเกาต์ทุกคนจะต้องรับประทานยาลดกรดยูริก หากข้ออักเสบแต่ละครั้งห่างกันมาก เช่น ช่วงเวลาไม่กำเริบหลายปีต่อการกำเริบ 1 ครั้ง ผู้ป่วยก็อาจเลือกยังไม่รับประทานยาลดกรดยูริกแต่ใช้วิธีการรักษาด้วยการระงับการอักเสบข้อเป็นครั้งๆไปได้ แต่หากมีข้ออักเสบบ่อย การกำเริบแต่ละครั้งรุนแรงและต่อเนื่อง มีก้อนโทฟัสแล้ว หรือมีโรคไตร่วมด้วย แพทย์มักจะแนะนำให้รับประทานยาลดกรดยูริกในระยะยาว

                ยาลดกรดยูริกในปัจจุบันแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มลดการสร้างกรดยูริก กลุ่มเพิ่มการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะ และกลุ่มสลายกรดยูริก การรับประทานยาลดกรดยูริกจำเป็นต้องรับประทานยาเป็นระยะเวลานาน ไม่ต่ำกว่า 5 ปี หรือตลอดชีวิต โดยเมื่อผู้ป่วยสามารถควบคุมระดับกรดยูริกได้ตามเป้าหมายอย่างน้อย 6 เดือน ผู้ป่วยจะสามารถสังเกตเห็นได้ว่าความถี่ในการกำเริบลดน้อยลงอย่างชัดเจน และจะลดน้อยลงจนไม่มีการอักเสบอีกเลย จึงอาจกล่าวได้ว่าโรคเกาต์เป็นโรคที่สามารถรักษาให้หายขาดได้ ถึงแม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่จะจำเป็นต้องใช้ยาเพื่อควบคุมระดับกรดยูริกในระยะยาวก็ตาม

กลุ่มยาลดการสร้างกรดยูริก

                ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ อัลโลพิวรินอล (allopurinol) และ เฟบูโซสแตต (febuxostat) ยากลุ่มนี้จะไปยับยั้งเอนไซม์ที่สร้างกรดยูริก มีประสิทธิภาพลดกรดยูริกได้ดีมากทั้งคู่ อัลโลพิวรินอลมักจะเป็นยาตัวแรกที่แพทย์พิจารณาสั่งจ่ายเพื่อลดระดับกรดยูริกในผู้ป่วยโรคเกาต์ แต่ด้วยปัญหาผลข้างเคียง คือ ผื่นแพ้ยา ซึ่งในคนเชื้อชาติไทยหรือจีนมียีนแพ้ยาอัลโลพิวรินอล (HLA-B*5801) ได้บ่อย ในผู้ป่วยที่มีศักยภาพการทำงานของไตลดลงระดับปานกลางขึ้นไปก็มีความเสี่ยงแพ้ยาอัลโลพิวรินอลเพิ่มขึ้น แพทย์จึงจะเริ่มยาอัลโลพิวลินอลในขนาดต่ำก่อนเพื่อลดความเสี่ยงในการแพ้ยาที่รุนแรงแล้วค่อยๆเพิ่มยาขึ้นตามลำดับจนกว่าจะควบคุมระดับกรดยูริกได้ตามเป้าหมาย ทั้งนี้แพทย์อาจส่งตรวจหายีนแพ้ยานี้ในผู้ป่วยเชื้อชาติไทยหรือจีนที่มีการทำงานของไตลดลงเพื่อประเมินความเสี่ยงของการแพ้ยาก่อนการเริ่มยา ส่วนเฟบูโซสแตตมีความเสี่ยงในการเกิดผื่นแพ้ยาน้อยกว่าอัลโลพิวรินอลแต่มีราคาที่สูงกว่าและระมัดระวังในผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจร่วมด้วย นอกจากนี้ระหว่างการรับประทานอัลโลพิวรินอลหรือเฟบูโซสแตต แพทย์จะมีการส่งตรวจเลือดเพื่อติดตามเอนไซม์ตับเป็นระยะ

กลุ่มยาเพิ่มการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะ

                ยาในกลุ่มนี้ ได้แก่ โพรเบเนซิด (probenecid), ซัลฟินไพราโซน (sulfinpyrazone) และ เบนซ์โบรมาโรน (benzbromarone) ยากลุ่มนี้เพิ่มการขับกรดยูริกจากไตออกมากับน้ำปัสสาวะ การรับประทานยาในกลุ่มนี้จึงจำเป็นต้องดื่มน้ำให้มากกว่า 2 ลิตรต่อวัน เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดนิ่วในทางเดินปัสสาวะจากการตกตะกอนของกรดยูริก โพรเบเนซิดและซัลฟินไพราโซนมีข้อจำกัดในผู้ป่วยที่มีศักยภาพการทำงานของไตลดลงเพราะประสิทธิภาพของยาในกลุ่มผู้ป่วยดังกล่าวจะลดลง ในขณะที่เบนซ์โบรมาโรนแม้ว่าจะมีประสิทธิภาพดีกว่าโพรเบเนซิดและซัลฟินไพราโซนอีกทั้งยังสามารถใช้ในผู้ป่วยที่มีศักยถาพการทำงานของไตลดลงระดับปานกลางได้ แต่เบนซ์โบรมาโรนมีรายงานผลข้างเคียงที่รุนแรงต่อตับ ถึงแม้ว่าจะพบได้น้อยมากแต่ก็จำเป็นต้องตรวจติดตามเอนไซม์ตับเป็นระยะๆ

                นอกจากยาลดกรดยูริกโดยตรงแล้วยังมียาอีกหลายชนิดที่ส่งผลต่อการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะ เช่น โลซาร์ทาน และ ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์ ซึ่งเป็นยาลดความดันทั้งคู่ แต่โลซาร์ทานมีผลข้างเคียงเพิ่มการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะจึงช่วยลดระดับกรดยูริกในเลือดได้เล็กน้อย ขณะที่ไฮโดรคลอโรไทอาไซด์มีผลข้างเคียงลดการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะจึงส่งผลเพิ่มระดับกรดยูริกในเลือด ผู้ป่วยจึงควรแจ้งยาที่รับประทานอยู่ทั้งหมดให้แพทย์ผู้ดูแลทราบด้วย

การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร

                ชนิดของอาหารอาจมีผลต่อการอักเสบกำเริบในผู้ป่วยโรคเกาต์ที่ยังไม่ได้รับการรักษาด้วยยาลดกรดยูริกอยู่บ้าง โดยชนิดของอาหารที่แนะนำให้จำกัดปริมาณการรับประทาน ได้แก่ เหล้าเบียร์ เนื้อแดง และน้ำหวาน ซึ่งจะเห็นได้ว่าเป็นชนิดอาหารที่แตกต่างจากความเข้าใจเดิมอยู่บ้าง ในผู้ป่วยโรคเกาต์ส่วนใหญ่การควบคุมอาหารแค่บางชนิดไม่เพียงพอต่อการลดระดับกรดยูริกให้ถึงระดับเป้าหมายเพราะช่วยลดระดับกรดยูริกได้ไม่มาก ทั้งนี้ถ้าผู้ป่วยมีน้ำหนักเกินการปรับพฤติกรรมการรับประทานมีเป้าหมายสำคัญที่สุดคือการลดน้ำหนักให้อยู่ในเกณฑ์ที่เหมาะสม หากลดน้ำหนักได้ดีจะทำให้ลดระดับกรดยูริกได้มากและยังมีผลดีต่อสุขภาพในด้านอื่นๆอีกด้วย

#โรคเกาต์  #โรงพยาบาลวิภาวดี #Vibhavadihospital #การรักษาโรคเกาต์ด้วยยาลดกรดยูริกในระยะยาว #การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมการรับประทานอาหาร #กลุ่มยาเพิ่มการขับกรดยูริกออกทางปัสสาวะ