ศูนย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลวิภาวดี (Orthopedic Center, Vibhavadi Hospital)
Search: Orthopedic site
การบาดเจ็บเส้นประสาทส่วนปลาย (Peripheral nerve injury)

ปัญหาที่แพทย์มักจะพบบ่อย ๆ เกี่ยวกับการบาดเจ็บของมือ  แขน  ที่เกี่ยวกับเส้นประสาท  คือ  ไม่ได้บอกผู้ป่วย  ว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาท ซึ่งบางครั้ง อาจจะวินิจฉัยไม่ได้  หรือละเลยการตรวจอย่างละเอียด  นอกจากนั้น  การวางแผนในการรักษา และบอกผลการรักษา รวมทั้ง  การติดตามผู้ป่วยให้คำแนะนำการปฏิบัติของผู้ป่วยเป็นเรื่องที่สำคัญเช่นเดียวกัน เพราะผลของการรักษา เส้นประสาท ใช้เวลาแตกต่างกันมากอาจจะเป็นวัน เดือน หรือเป็นปี ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บ
 การมีความรู้พื้นฐานที่ดีเกี่ยวกับ การบาดเจ็บเส้นประสาท  การเลือกวิธีรักษาที่เหมาะสมสำหรับผู้ป่วย  อธิบายผู้ป่วยถึงผลที่คาดหวังหรือการเปลี่ยนแปลงแต่ละช่วงเวลา จะทำให้ผู้ป่วยมั่นใจในตัวแพทย์ และเกิดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างแพทย์กับผู้ป่วย  สามารถติดตามผลการรักษาระยะยาวได้
 ระบบประสาทส่วนปลาย  (Peripheral   nervous  system)  เชื่อมต่อกับระบบประสาทส่วนกลางคือ สมอง และไขสันหลังไปยังส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย  ซึ่งประกอบด้วย  cranial  nerves และ spinal  nerves    บริเวณแขนและมือ  เป็น spinal  nerves ที่ออกมาจากคอC5-T1 roots
Spinal  nerves  ประกอบด้วย 
1. Motor  fibers  ไปที่ end  plates  ของกล้ามเนื้อ
2. Sensory  fiber  จาก recepters ที่ผิวหนัง,  กล้ามเนื้อ,  เอ็น,  ข้อ
3.  Autonomic  fiber  ไปที่ หลอดเลือด,  ต่อมเหงื่อและปุ่มรากขน (Hair  follicle)
การตรวจผู้ป่วย ที่สงสัยว่าการบาดเจ็บเส้นประสาทจึงต้องตรวจทั้ง  3  อย่าง คือ การตรวจ
กล้ามเนื้อ  (Motor)  การตรวจความรู้สึก (Sensibility) และการตรวจ Symphathetic  nerve  ที่ไปเลี้ยงต่อมเหงื่อ (Sudomotor)
การตรวจกล้ามเนื้อ  (Motor) การตรวจการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อ  ในกลุ่มที่เส้นประสาทไป
เลี้ยงที่ได้รับการบาดเจ็บ
การตรวจความรู้สึก (Sensibility) หลังการบาดเจ็บเส้นประสาท บริเวณแขน และมือ ผู้ป่วยจะรือ
ไม่มีความรู้สึกบริเวณผิวหนังที่เส้นประสาทไปเลี้ยง บริเวณทรวงอกจะเป็นแนวตามเส้นประสาทชัดเจนแต่ที่แขน  เนื่องจากเส้นประสาทจะรวมเป็น  plexus ก่อนแล้วจึงแยกเป็น Median  nerve , Ulnar  nerve  และ Radial  nerve  ไปเลี้ยงแขนและมือ
การตรวจ (Sudomotor) ปกติบริเวณที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทที่ขาด จะไม่มีเหงื่อออกภายใน  30 
นาที  หลังจากได้รับการบาดเจ็บ

ลักษณะของเส้นประสาทเมื่อศึกษาด้วยกล้องจุลทรรศน์
 เส้นประสาทแต่ละเส้นจะถูกล้อมรอบด้วย connective tissueเรียก Endoneurium มี collagen  fiber และ หลอดเลือดรวมอยู่ด้วย เส้นประสาทหลาย ๆ เส้นรวมเป็นกลุ่ม fascicle  ล้อมรอบด้วย connective  tissue  เรียก Perineurium  ซึ่งเป็นเยื่อหุ้มที่แข็งแรงช่วยป้องกันแรงกด (compression)  และแรงดึง (distension) ต่อเส้นประสาท  รวมทั้งป้องกันการซึมผ่านเข้าออกของสารละลายใน  Axon  (diffusion  barrier)
 กลุ่มของเส้นประสาท  (fascicles)   รวมกันอยู่ภายในเส้นประสาท (nerve  trunk)  โดยมีเยื่อหุ้ม connective  tissue  ที่หนาและแข็งแรงมีปริมาณค้อนข้างมาก เรียก Epineurium ซึ่งเมื่อตัดเส้นประสาทตามขวางจะพบ Epineurium ประมาณ  60 – 85  %  ของพื้นที่หน้าตัด
 Epineurium  ยังแบ่งออกเป็น  2  ส่วน  คือ  ส่วนนอกที่คลุมเส้นประสาททั้งหมด เรียก External  epineurium,  Epineurium ส่วนที่คลุมกลุ่มของ fascicle  จะอยู่ชิดแน่นกับ perineurium  เรียก Internal  epineurium  ในการผ่าตัดต่อเส้นประสาทเย็บที่  External  และ  Internal  epineurium
 
 
รูปที่  1  Microcirculation  of  nerve

 Microcirculation   เส้นประสาท มีเส้นเลือดเข้าไปเลี้ยงหลายแห่ง โดยผ่านเข้าไปใน  loose  areolar  connective  livens  และผ่านทะลุเข้าไปในเส้นประสาทเป็น  Intrinsic  epineurial,  perineurial  และ  endoneurial  plexus  ทำให้เลือดที่เข้าไปเลี้ยงเส้นประสาทแต่ละเส้นเลี้ยงเส้นประสาทได้ทั่วถึงเป็นระยะยาว  ช่วยให้เลาะเส้นประสาทได้ง่ายขึ้นโดยตัดเส้นเลือดที่มาเลี้ยงออก  1 – 2 เส้น  โดยไม่มีผลกระทบต่อการไหลเวียนในเส้นประสาท  และสามารถทำผ่าตัด  Free  Vascularized  nerve  graft ได้โดยใช้เส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเส้นประสาทเพียงอย่างเดียว
 การดึงรั้งเส้นประสาท (stretching) ทำให้  Intrafascialar  tissue  pressure  สูงขึ้น มีผลกระทบต่อการไหลเวียน  Lundborg  ศึกษาพบว่า  การยืดเส้นประสาท  8 %  มีผลกระทบต่อ  venules  เมื่อแรงดึงเพิ่มมากขึ้นโดยยืดเส้นประสาทให้ยาวขึ้น  15 %  ทำให้ blood  flow ใน   arterials  และ  capillaries  หยุดไหล  ดังนั้น  การเย็บเส้นประสาทที่ตึงมากเกินจะมีผลกระทบต่อการไหลเวียนของเส้นประสาท

 Nerve  excursions    เส้นประสาทไม่ได้ยึดติดแน่นกับเนื้อเยื่อที่อยู่รอบ ๆ แต่จะเคลื่อนไปมาได้ขณะที่มีการเคลื่อนไหวของข้อมือ  ข้อศอก  หรือหัวไหล่  ซึ่งมีความสำคัญในการป้องกัน  เส้นประสาทถูกดึงรั้ง หรือย่นเข้ามา ขณะมีการเคลื่อนไหวของมือ หรือแขน
 การเคลื่อนไหวของเส้นประสาทบริเวณเหนือข้อศอก    ระหว่างการงอเหยียดข้อศอก
             Median  nerve เคลื่อนได้ 7.3  มม.    Ulnar  nerve  เคลื่อนได้9.8  มม.    บริเวณเหนือข้อมือ   
Median  nerve  เคลื่อนได้   14.5  มม    Ulnar  nerve     เคลื่อนได้   13.8  มม.
 บริเวณโคนนิ้วมือ  digital  nerve  เคลื่อนได้  3.1 – 3.6  มม.  ระหว่างการเคลื่อนไหวของเส้นประสาทนี้ไม่มีผลกระทบต่อ  microcirculation  
 การศึกษานี้ ช่วยอธิบายการเกิดภาวะ nerve  compression  และ  nerve irritation  ได้  เนื่องจากการเกิด  edema  และ  fibrosis  จะทำให้การเคลื่อนไหวของเส้นประสาทได้น้อยลง  ทำให้เส้นประสาทถูกยึดกับเนื้อเยื่อรอบ ๆ และเกิดการดึงรั้งของเส้นประสาทและการไหลเวียนลดน้อยลง  ระหว่างการเคลื่อนไหวของข้อมือ  และจะเป็นเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ
 การผ่าตัดเลาะเส้นประสาทต้องพยายามหลีกเลี่ยงที่จะทำให้เนื้อเยื่อรอบ ๆ เส้นประสาทช้ำมากเกินไปเพราะจะทำให้  Excursion  ของเส้นประสาทลดลงได้
        
รูปที่  2   Nerve  excursion
 

 


Interaction   between  Neuronal  cell  body  and  target  organ

 
 รูปที่  3   Interaction   between  Neuronal  cell  body  and  target  organ

เซลล์ประสาท ประกอบด้วย  cell  body  ,  dendrites  และ axon  ไปยัง target  organs  มีการติดต่อทั้ง  2  ทางระหว่าง  proximal  part  และ  distal  part  ของ  neurone  โดย  Anterograde  และ  retrograde  axonal  transport  mechanisms
 End  organds  ได้รับการกระตุ้นจาก เซลล์ประสาท ขณะเดียวกันเซลล์ประสาท ก็ได้รับ  Nurotrophic  factors  จาก  end  organs  และ Schwann  cell โดยผ่าน  Retrograde  axonal  transport

Axonal  transport

 การส่งผ่านสารต่าง ๆ ระหว่างเซลล์ กับ target  organs มี  2  แบบ
 1.  Fast  transport  จากเซลล์ประสาท ส่ง Membrane protein , secretary  proteins  และ  peptides ไปยัง  target  organ  และการ transport  nerve  growth  factor,  Neurotrophins   ซึ่งสร้างจาก Schwann  cell,  skin,  target organ  กลับไปที่เซลล์ซี่งมีความจำเป็นสำหรับการเจริญและรักษาเซลล์ประสาทให้ดำรงอยู่ได้การขาด  Nerve  growth  factor  และ  Neurotrophins  ทำให้เซลล์ประสาทตายได้พบในกรณีที่มีการบาดเจ็บใกล้ ๆ กับเซลล์ประสาท  อัตราความเร็ว  fast  transport  200 – 400  ม.ม. / วัน
 2.  Slow  transport  เป็นการtransport  ส่วนสำคัญของ Axon  ในการงอกของ  Axon  หลังจากมีการบาดเจ็บ  Slow  transport  อัตราความเร็ว 1 – 4 ม.ม. / วัน  ซึ่งเป็นอัตราการงอกของเส้นประสาท
 

 

 

 การเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาทเมื่อถูกตัดขาด

ส่วนของเส้นประสาทที่ตัดออกจากนิวเคลียส  จะเสื่อมสลาย  (degenerate)  และถูกทำลายโดย  phagocytosis  
 ขบวนการเสื่อมสลายของเส้นประสาทส่วนปลายที่ถูกตัดขาดจากนิวเคลียสเรียกว่า  Wallerian  degeneration  หรือ  Secondary  degeneration  มีการเปลี่ยนแปลงของส่วนที่อยู่เหนือกว่าบริเวณที่ขาดด้วยเรียกว่า  Primary ,  traumatic  หรือ  retrograde  degeneration
             เมื่อ  Axon  ถูกตัดขาดจะมีการเปลี่ยนแปลงของ Axon  ส่วนปลายลงมาทั้งหมด  การกระตุ้นด้วยไฟฟ้าจะไม่ตอบสนองหลังจากการบาดเจ็บ  18 – 72  ชั่วโมง  หลังจาก 2 – 3 วัน  แล้ว  Axon  จะเสื่อมสลายหดตัวเป็นชิ้นเล็ก ๆ   หลังวันที่ 7 จะมีเซลล์  Macrophages  เข้ามากินชิ้นส่วนของ  Axon  และหมดไปใน 15  ถึง 30 วัน   Schwann  cell  จะแบ่งตัวมากขึ้นเข้าไปแทนที่  Axon  และ  Myelin  sheath  
 Primary  หรือ  Retrograde  degeneration  เกิดขึ้นที่เส้นประสาทอย่างน้อย  1  node  ขึ้นไป  ขึ้นอยู่กับความรุนแรง การบาดเจ็บและการเปลี่ยนแปลงมีลักษณะเหมือน Wallerian  degeneration 

   
รูปที่  4  เส้นประสาทถูกตัดขาด


 
  รูปที่ 5  การเปลี่ยนแปลงหลังเส้นประสาทถูกตัดขาด

 


 Cell ประสาทมีการเปลี่ยนแปลงเริ่มเห็นชัดเจนในวันที่  7 หลังการบาดเจ็บ  มีการบวมของ  Cytoplasm  และ  Nnucleus  จะเคลื่อนมาอยู่ด้านใดด้านหนึ่ง  (Eccentric  placement)  เซลล์ประสาทอาจจะตาย  หรือฟื้นเพื่อซ่อมแซมส่วนที่ขาด มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจน  หลังการบาดเจ็บ 4 – 6  สัปดาห์ เซลล์จะยุบบวมนิวเคลียสกลับมาอยู่ตรงกลาง
 
  รูปที่  6  การเปลี่ยนแปลงของเซลล์ประสาทหลังการบาดเจ็บ

 
  รูปที่  7  Axon งอกเข้าไปที่  target  organ 

 บริเวณที่ขาดจะมี Axon  งอกออกมาอาจเกิดขึ้นได้ภายใน 24 ชม.แรกหลังการบาดเจ็บ ถ้าส่วนปลายไม่ถูกตัดขาดแยกออกไป  Axon  ก็จะงอกเข้าไปแทนที่ตามเดิมไปยัง  target  organ  การที่  Axon  จะงอกไปในทิศทางใดได้รับอิทธิพลจาก  Neurotrophic  substances   ในส่วนปลายของเส้นประสาทด้วย

 Axonal  growth  and  orientation
 Lundborg  ได้ทดลองใช้ Y chamber  ใน  Silicone  block   proximal  end  ต่อเข้ากับ  Sciatic nerve  ปลายทั้ง  2  ข้าง ต่อด้วย  nerve  graft  และ  tendon  graft  พบว่ามี nerve  structure  งอกเข้าไปยังปลาย  nerve  graft  ขณะที่เป็นเนื้อเยื่อเส้นเล็ก ๆ เข้าไปต่อกับ  tendon  graft
 
  รูปที่ 8   Axonal  growth  and  orientation

 Cellular  repair  vs.  Cellular  proliferation
 เส้นประสาทเมื่อถูกตัดขาดจะสูญเสีย  axoplosm  ส่วนปลายจากที่ถูกตัดลงไปทั้งหมด
Axon  regeneration  เป็นการสร้าง  axoplasm  งอกลงไปส่วนจากเซลล์ประสาทตัวเดิม  โดยจำนวนเซลล์ประสาทไม่เพิ่มขึ้น  บริเวณรอบเส้นประสาทที่ขาดจะมี  connective  tissue  cell  เพิ่มขึ้นเป็นลักษณะของ  Local  wound  healing  process
Classification  of  nerve  injuries
 Seddon  แบ่ง  nerve  injury  เป็น  3  ชนิด
1. Neurapraxia  เป็น physiologic  ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของเส้นประสาท
2. Axonotmesis  ส่วนของAxon  ขาดแต่เยื่อหุ้มยังไม่ขาดออกจากกันจะเกิด  degeneration  ทางส่วนปลายลงไปทั้งหมด
3. Neurotmesis  เส้นประสาททั้งเส้นถูกตัดขาดออกจากกัน
Sunderland  แบ่ง  nerve  injury  ตามความรุนแรงของเส้นประสาทที่ได้รับบาดเจ็บเป็น Grade 1-5

การตรวจร่างกายที่สำคัญที่เกิดจากเส้นประสาทบาดเจ็บ

 การตรวจร่างกายผู้ป่วยเพื่อจะให้แน่นใจว่าไม่มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทบางครั้งอาจทำได้ยาก ถ้าผู้ป่วยไม่ให้ความร่วมมือ หรือผู้ตรวจอาจจะมองข้ามไป บางครั้งการตรวจร่างกายประเมินผลผิดพลาดจาก  Variation  ของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงที่มือหรือมี  trick  movement  เช่น  ให้ผู้ป่วยเหยียดนิ้วมือ  ผู้ป่วยเหยียดไม่ได้จะงอข้อมือแทนทำให้เห็นว่าสามารถเหยียดนิ้วได้
Digital  nerve  ขาดอาจไม่ได้รับการวินิจฉัยถ้าไม่สงสัยไว้ก่อนหรือตรวจให้ละเอียด ในกรณีที่มี  flexor  tendonบริเวณนิ้วมือขาด  ให้สงสัยไว้ก่อนว่าอาจจะมี  digital  nerve  เส้นใดเส้นหนึ่งขาดหรือขาดทั้ง 2 เส้นได้  ต้องตรวจความรู้สึกปลายนิ้วและเมื่อผ่าตัดต่อเอ็นต้องเปิดแผลดูบริเวณเส้นประสาทด้วยว่าปกติหรือไม่


การตรวจ  Radial  nerve
 ตรวจความรู้สึก  ด้านหลังมือบริเวณ  Web ระหว่างนิ้วหัวแม่มือกับนิ้วชี้
 การตรวจ  motar  ผู้ป่วยคว่ำมือให้ผู้ป่วยกระดกนิ้วหัวแม่มือให้กางออกลอยจากพื้นถ้าผู้ป่วยทำได้จะเห็น  EPL  tendon  ชัดเจนแสดงว่า  Radial  nerve  ปกติ
 
  รูปที่ 9  การตรวจ  EPL  tendon
 
การตรวจ  Median  nerve  ตรวจความรู้สึกที่ปลายนิ้วชี้ซึ่งเป็น  Autonomous  zone  ถ้ามีความรู้สึกปกติแสดงว่าเส้นประสาทไม่ขาด  ตรวจกล้ามเนื้อ  Abductor  policis brevisโดยให้ผู้ป่วยกางนิ้วหัวแม่มือตั้งฉากกับฝ่ามือต้านกับแรงกดจากผู้ตรวจดูการเคลื่อนไหวและคลำบริเวณกล้ามเนื้อถ้ามีการหดตัวแสดงว่า  median  nerve ปกติ  
 รูปที่  10  การตรวจ  median  nerve

การตรวจ  Ulnar  nerve 
 ตรวจความรู้สึก  autonomous zone ที่ปลายนิ้วก้อย
 ตรวจ  Motar  Dorsal  interossei  โดยให้ผู้ป่วยคว่ำมือปลายนิ้วแนบชิดพื้นให้ผู้ป่วยเคลื่อนไหวนิ้วกลางไปด้านข้างทั้ง 2 ด้าน โดยไม่ยกนิ้วให้ลอยจากพื้นถ้าทำได้แสดงว่าเส้นประสาท  Ulnar  nerve  ปกติ
 
   รูปที่ 11  การตรวจ  Dorsal  interossei   muscle

การรักษาการบาดเจ็บเส้นประสาท
ขึ้นอยู่กับความรุนแรงของการบาดเจ็บในกลุ่ม  Neurapraxia, หรือ Grade 1 และ  Axonotemesis   ส่วนใหญ่หรือ Grade 2,3  ผลการรักษาดีไม่จำเป็นต้องผ่าตัด    ในกลุ่ม  Neurotemesis หรือ  Grade 4,5  ถ้าไม่ได้รับการผ่าตัดรักษาผลไม่ดี
  ดังนั้น ต้องพิจารณาว่า การบาดเจ็บรุนแรงแค่ไหนสมควรจะรีบผ่าตัดหรือไม่  ควรหลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น  เพราะอาจทำให้มีการบาดเจ็บรุนแรงเพิ่มขึ้นอีก   หรือรอนานเกินในกลุ่มที่ต้องรีบผ่าตัดทำให้กล้ามเนื้อลีบและผลการผ่าตัดไม่ดี
 การรักษาโดยไม่ผ่าตัด  เป็นการป้องกันไม่ให้ข้อยึด  ป้องกันผิวหนังที่ไม่มีความรู้สึกไม่ให้เป็นแผลและบริหารกล้ามเนื้อที่ยังดีให้แข็งแรง
ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษา
 ในกรณีที่การบาดเจ็บเส้นประสาทเป็นชนิด  Neurotemesis  หรือ  Neurapraxia,  Axonotmesis  ที่มีสาเหตุจากการกดทับเช่นการ ดึงกระดูกเข้าที่ของ  fracture  humerus  ทำให้กดทับ  radial  nerve    การผ่าตัดรักษาต่อเส้นประสาท  หรือแก้ไขสาเหตุการบาดเจ็บที่เกิดจากการกดทับ  จะช่วยให้การฟื้นของเส้นประสาทกลับคืนมาได้
 ข้อบ่งชี้ที่สำคัญมีดังนี้
1. ถูกของมีคมบริเวณเส้นประสาทเห็นเส้นประสาทขาด
2. บาดแผลรุนแรง เช่น ระเบิด ควรเปิดล้างแผล ตรวจเส้นประสาทวางแผนในการต่อเส้นประสาทหลังจากแผลดีไม่มีการอักเสบติดเชื้อ

 

3. การบาดเจ็บชนิดไม่มีแผล หรือแผลเป็นรูลึก  เช่นถูกแทง  ถูกยิง  รักษาบาดแผล และติดตามรอดูว่าเส้นประสาทจะฟื้นกลับคืนมาในเวลาที่เหมาะสมหรือไม่ ภายใน 3 – 6 สัปดาห์ ตรวจ EMG  ติดตามผลการรักษาถ้าไม่มี Reinneruation  ของกล้ามเนื้อ ที่เลี้ยงโดยเส้นประสาทที่บาดเจ็บพิจารณาผ่าตัดรักษา
4. การดึงกระดูกเข้าที่ใส่เฝือก แล้วมีการบาดเจ็บของเส้นประสาทโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณี  Oblique fracture  of  humerus   ซึ่ง radial  nerve  ทอดผ่านบริเวณ  fracture  อาจจะถูกหนีบระหว่างกระดูกได้ควรรีบผ่าตัดรักษา

เวลาที่ทำผ่าตัดหลังการบาดเจ็บของเส้นประสาท

 การทำผ่าตัดต่อเส้นประสาทภายใน 6 – 8  ชม. ในรายที่แผลสะอาดจากถูกของมีคมเรียก primary  repair  ซึ่งถ้ามีความพร้อมทั้งแพทย์ผ่าตัดที่มีประสบการณ์ ห้องผ่าตัด เครื่องมือ  กล้องจุลทรรศน์ หรือ loupe  ควรรีบทำเลย ถ้ายังไม่พร้อม ไม่มีแพทย์ที่มีประสบการณ์อาจจะเลื่อนไปก่อน ผ่าตัดภายใน 5 – 7  วัน  ก็ยังเรียก primary   repair ได้ เพราะการผ่าตัดต่อเส้นประสาทควรจะทำให้ดีที่สุด ในครั้งแรก (First  repair  must  be  the  best  repair  possible)
 การผ่าตัดต่อเส้นประสาท 7 – 18 วัน  เรียก  Delayed  primary  repair  เช่น อาจต้องรอให้สภาพผู้ป่วยพร้อมที่จะรับการผ่าตัด หรือบริเวณแผลที่เส้นประสาทขาดไม่มีภาวะ การติดเชื้อ  การผ่าตัดหลัง  18  วัน หรือ  3  สัปดาห์ไปแล้วเรียก  secondary  repair  มักจะต้องตัด  Neuroma  และ  Gleioma  ที่ปลายประสาทและมีปัญหาเรื่องมีช่องว่างระหว่างปลายประสาท

ขั้นตอนในการผ่าตัดต่อเส้นประสาท

 หลังจากเปิดแผลหาเส้นประสาท ควรจะเริ่มจากบริเวณเส้นประสาทที่ดีใกล้กับปลายประสาทที่ขาดทั้ง 2 ข้างแล้วค่อยหาปลายประสาท  (Nerve  stumps)  จะทำได้ง่ายกว่าและหลีกเลี่ยงการไปตัดเส้นเลือดเส้นประสาทบริเวณที่ขาดเพราะมี  Scar  มาก

การเตรียมปลายประสาท  (preparation  of  nerve  stumps)  ต้องตัดปลายประสาทจนเห็น  fascsicles  ที่ดีไม่มี  scar  แล้วจึงเตรียมต่อเส้นประสาทได้

Identification  of  Motor  and  Sensory  Fascicles
 การต่อ  digital  nerve  ซึ่งมีเฉพาะ sensory  fiber หรือ เส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อมีเฉพาะ motor fiber อย่างเดียว ไม่มีปัญหาเกี่ยวกับการต่อสลับกลุ่ม
เส้นประสาท ที่เป็น  mixed  nerve  มีทั้ง  motor  และ sensory  fibers  อยู่ด้วยกันการต่อสลับกลุ่มจะไม่ได้ผลการเลือกต่อให้เส้นประสาทเข้ากลุ่มเดิมหรือกลุ่ม  motor  และ  sensory  เหมือนกันจึงจะคาดหวังผลที่ดีได้

1. Anatomic  technique  ถ้าทำ  Primary  repair  ยังเห็นกลุ่มเส้นประสาท และแนวเส้นเลือดที่มาเลี้ยงได้ชัดเจน
2. Electrophysiological  method    ต้องทำผ่าตัดภายใน 2 – 3  วัน  เพราะหลังจากนั้นการกระตุ้น  dirtal  part  จะไม่ได้ผลเพราะมี   degeneration  ของ nerve  ไปแล้ว
3. Histochemical  parameter   โดยตัดปลาย  stump  ทั้ง  2  ข้าง  ตรวจหาAcetylcholine  esterase  ที่หน้าตัดของ  stump  เพื่อมาเปรียบเทียบจัดกลุ่ม  motor  fiber  เข้าด้วยกัน

วิธีเย็บเส้นประสาท
1. Epineurial  neurorrhaphy  

 

 
รูปที่  12  Epineurial  neurorrhaphy  
2. Group  fascicular  neurorrhaphy

 

              
รูปที่  13  Group  fascicular  neurorrhaphy

การเย็บวิธีไหน ผลการรักษาไม่ต่างกันชัดเจน ขึ้นอยู่กับลักษณะของ  Nerve  stump  ควรใช้พิจารณาหลักการที่เย็บให้เส้นประสาทเข้ากลุ่มกันถูกต้องมากที่สุด  ปลายประสาทไม่มี Scar  และ เย็บไม่ให้มี tension
  ถ้าทำ Primary  repair เลือกทำ  epineurial  repair    ถ้า  nerve  stump  แยกกลุ่มกันชัดเจนเย็บเป็น  group  fascicular   repair
 3.    Partial  neurorrhaphy   เส้นประสาทขาดบางส่วนผ่าตัดเลาะแยก  Nerve  fibers  ที่ดีออกจาก  Neuroma    ตัด  Neuroma  ออกแล้วเย็บเฉพาะส่วนที่ขาด โดยให้  Nerve  fiber  ที่ดีโค้งงอ โดยไม่ต้องตัดออก
  
   รูปที่  14  Partial  neurorrhaphy  


การต่อเส้นประสาทเมื่อปลายทั้ง 2 ข้างของเส้นประสาทอยู่ห่างจากกัน

1. Mobilization  การต่อเส้นประสาทหลัง 3 สัปดาห์ ต้องตัด  Neuroma  จนเห็น  fascicles  ที่ดี  จะมีช่องว่างเกิดขึ้น ระหว่างปลาย nerve stumps   การเลาะเส้นประสาททั้ง  2  ปลาย  อาจจะตัดเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณใกล้ ๆ stump  ออกได้เพื่อที่จะดึงเส้นประสาทเข้ามาหากันได้
2. Position  of  extremity  การต่อ  Medial  nerve,  Ulnar  nerve  ที่ขาดใกล้ ๆ ข้อมือหรือข้อศอกการงอข้อศอกไม่เกิน  90 องศา หรืองอข้อมือไม่เกิน  40  องศา  จะช่วยให้ต่อเส้นประสาทได้  แต่ถ้าต้องงอข้อศอกหรือข้อมือมากเกินไป หลังการต่อจะมีปัญหาเรื่องการเหยียดข้อ เพื่อให้อยู่ในท่าที่ทำงานได้  หรืออยู่ในท่าปกติไม่ได้  เพราะจะไม่รั้งเส้นประสาท
3. Transportation     Ulnar  nerve  ขาดบริเวณใกล้ ๆ ข้อศอกถ้าเลาะเส้นประสาทงอข้อศอกแล้วยังต่อไม่ถึงสามารถเลาะเส้นประสาทให้มาอยู่ด้านหน้าข้อศอก จะช่วยให้ต่อเส้นประสาทได้และงอเหยียดข้อศอกได้
4. Bone  resection  เส้นประสาทขาดร่วมกับกระดูก  Humerus  หัก ถ้าเป็น  communited  fracture  อาจจะตัดปลายกระดูกให้เสมอกันและสามารถต่อเส้นประสาทได้  ไม่ทำ  Bone  resection  ในกรณีที่ไม่มีกระดูกหัก
5. Nerve  grafting   การต่อเส้นประสาทที่ตึงเกินทำให้มี  Microcirculation  ของเส้นประสาทเสียไปควรแก้ปัญหาโดยใช้  Nerve  graft  ซึ่งส่วนใหญ่ใช้  Sural  nerve  graft  เพราะมี  donor  defect  น้อย และสามารถเอา  graft  มาได้ยาว  30 – 40  ซม.

การประเมินหลังผ่าตัดต่อเส้นประสาท

ใช้ Medical  research  council  system
THE  MEDICAL  RESEARCH  COUNCIL  SYSTEM
Motor  Recovery
M0     No  contraction
M1     Return  of  perceptible  contraction  in  the  proximal  muscles
M2     Return  of  perceptible  contraction  in  both  proximal  and  distal  muscles
M3     Return  of  perceptible  contraction  in  both  proximal  and  distal  muscles  of  such  degree  that    
           all  important  muscles  are  sufficiently  powerful  to  act  against  resisance
M4     Return  of  function  as  in  stage  3  with  the  addition  that  all  synergic  and  independent 
           movements  are  possible
M5     Complete  recovery 
Sensory  Recovery
S0     Absence  of  sensibility  in  the  autonomous  area 
S1     Recovery  of  deep  cutaneous  pain  sensibility  within  the  autonomous  area  of the  nerve
S2     Return  of  some  degree  of  cutaneous  pain  and  tactile  sensibility  within  the  autonomous  area
S3     Return  of  some  degree  of  superficial  cutaneous  pain  and  tactile  sensibility  within  the 
          autonomous  area  with  disappearance  of  any  previous  overreaction
S3+   Return  of  sensibility  as  in  stage  3  with  the  addition  that  there  is  some  recovery  of  two –
          point  discrimination  within  the  autonomous  area 
S4     Complete  recovery

 

 

 


การผ่าตัด  End  to  side  nerve  suture

 เริ่มมีรายงานการผ่าตัด  โดยเอาส่วน  distal  part  ของ nerve  ที่ขาดไปต่อ  End  to  side  เข้ากับ  donor  nerve  ที่อยู่ใกล้ ๆ โดยที่ไม่มี  deficit ของ  donor  nerve  และผลการผ่าตัด  end  to  side  nerve  suture  อยู่ในเกณฑ์ที่เปรียบเทียบได้กับวิธีมาตรฐานทั่วไป มีข้อดีที่ผ่าตัดง่ายกว่าไม่ต้องใช้  nerve  graft  เวลาในการ  recovery  ของ  nerve  เร็วกว่า  เป็นทางเลือกอีกวิธีหนึ่งในกรณีที่เส้นประสาทขาดหายค่อนข้างมาก     ซึ่งอาจจะต้องคิดตามผลระยะยาว และผลการรักษาจากหลาย ๆ สถาบัน
 

  รูปที่  15   End  to  side  nerve  suture

 

 

 

 

 


References :
1.  Birch R. Nerve   repair. In : Green’s  DP.  Green’s   Opertive  Hand  Surgery.  Fifth  ed.  Vol.1 : 
     Churchill  Livingstone,  2005;  1075 - 1112 
2.   Jobe  MT. Nerve  Injuries. In : Terry  Canal .  Campbell’s  Operative  Orthopaedics.  Volume  4 . 
      9th  ed .  St  louisL  Mosby,  1998:  3429 – 3444
3.   Jobe  Mt. and Wright  Ⅱ.Peripheral  Nerve  Injuries. In : Terry  Canal .  Campbell’s  Operative  
      Orthopaedics.  Volume  4 .  9th  ed .  St  louis L  Mosby,  1998:  3827 – 3852
4.    Lundborg  G.  Nerve  Injuries  and  Repair . Churchill  Livingstone. New  York,  1988:
     

others:
  • Golf Injuries การบาดเจ็บจากการเล่นกอล์ฟ
  • ปัญหาของผู้หญิงกับกีฬากอล์ฟ ตอนที่ 1
  • นักกอล์ฟควรจะออกกำลังกายอย่างไร ตอนที่ 2
  • นักกอล์ฟควรจะออกกำลังกายอย่างไร ตอนที่ 1
  • กล้ามเนื้อทำงานอย่างไร ในวงสวิงของกอล์ฟ
  • การบาดเจ็บข้อเข่า
  • เจ็บข้อศอก…รักษาไม่หาย…ทำอย่างไรดี
  • ท่านนักกอล์ฟซ้อมอย่างไรจึงจะแกร่งขึ้น และไม่เกิดการบาดเจ็บ (Healthy & Beauty 2)
  • ท่านนักกอล์ฟซ้อมหนักแค่ไหน (Heathy & Beauty 1)
  • การเปลี่ยนแปลงของประสาทเมื่อถูกตัดขาด
  • ความจำของกล้ามเนื้อ (Muscle Memory)
  • สภาพร่างกายของนักกอล์ฟ (Golf shape)
  • โปรธงชัย ใจดี กับวงสวิงที่ส่วนบนและส่วนล่างของร่างกายสัมพันธ์กัน
  • สมาร์ทกอล์ฟ 1/2550
  • ตีกอล์ฟอย่างไรให้ทรงตัวได้ดี
  • กระดูก...........ที่นักกอล์ฟควรรู้จัก
  • การบาดเจ็บเส้นประสาทส่วนปลาย (Peripheral nerve injury)
  • ทำไมจึงเกิดการบาดเจ็บของกล้ามเนื้อ
  • การบาดเจ็บจากการเล่นกอล์ฟ (Golf Injuries)
  • ชีวกลศาสตร์ในกีฬากอล์ฟ (Golf Biomechanics)
  • ผิวหนังอวัยวะมหัศจรรย์ สวัสดีปีใหม่ 2548
  • การบาดเจ็บของนิ้วมือ
  • นักกอล์ฟหายใจอย่างไร……ขณะตีกอล์ฟ
  • กระดูกหักที่ถูกละเลย
  • ความสุขของนักกอล์ฟ
  • เดินปลายเท้าบิดเข้าใน…ควรทำอย่างไร ( Intoeing )
  • กระดูกสแค็ฟฟอยด์หัก (Fracture Scaphoid)
  • เอ็นไขว้หน้าข้อเข่าขาด และการป้องกัน
  • สุขภาพนักกอล์ฟ (ต่อ)
  • การเคลื่อนไหวส่วนต่าง ๆ ในวงสวิงของกอล์ฟ ให้สัมพันธ์กัน
  • กายวิภาคศาสตร์สำหรับนักกอล์ฟ
  • กระดูกที่นักกอล์ฟควรรู้จัก (ต่อ)
  • กระดูกที่นักกอล์ฟควรรู้จัก
  • ปัญหาการบาดเจ็บของนักกอล์ฟเด็กและเยาวชน ตอนที่ 2
  • ปัญหาการบาดเจ็บของนักกอล์ฟเด็กและเยาวชน ตอนที่ 1
  • กลุ่มอาการของเด็กที่พ่อแม่ทำตัวน่าเกลียด (The “ugly parent” Syndrome)
  • ข้อนิ้วมือและนิ้วหัวแม่มือ … งอเหยียดได้อย่างเดียวเท่านั้น
  • หมอนรองกระดูกสันหลังกดทับเส้นประสาท Herniated disc
  • ทำไม...จึงปวดหลัง
  • ความสำคัญของเท้าและการป้องกันการเจ็บส้นเท้า
  • สุขภาพนักกอล์ฟ
  • กลุ่มอาการปวด ชา บริเวณข้อศอก นิ้วนางนิ้วก้อย (Cubital Tunnel Syndrome)
  • นักกอล์ฟอยากมีรูปร่างสูง ทำอย่างไรดี
  • อย่ามองข้ามความสำคัญของกระดูก !!
  • ท่านนักกอล์ฟซ้อมอย่างไรจึงจะแกร่งขึ้น และไม่เกิดการบาดเจ็บ
  • ท่านนักกอล์ฟซ้อมหนักแค่ไหน
  • การบาดเจ็บบริเวณข้อมือและกระดูกหักนักกอล์ฟ
  • กระดูกที่นักกอล์ฟควรรู้จัก
  • คลินิกนักกอล์ฟ กับนพ. วีระยุทธ เชาวน์ปรีชา

    นัดแพทย์ ศูนย์ศัลยกรรมกระดูกและข้อ โรงพยาบาลวิภาวดี   โทร. 0-2941-2800 กด 2137,2138 ทุกวัน

    ทีมแพทย์ของเรา